탈모치료, 실비보험 가능할까? 적용범위 및 지급기준

최근 잦은 스트레스와 불규칙한 생활습관으로 탈모 증상을 호소하는 분들이 많이 계십니다. 탈모는 남녀를 불문하고 모두가 겪을 수 있는 질환 중 하나인데요. 외관상 바로 티가 나는 것이 탈모이기에, 그 스트레스는 이루 말할 수가 없습니다.

병원에서 탈모치료를 받고 싶어도, 치료비용이 부담되어 선뜻 결정하지 못하고 고민만 하시는 분들 많지요. 대부분 탈모는 실비보험이 안되는 것으로 생각하지만, 탈모치료도 경우에 따라 실비보험 청구가 가능하다는 것을 아십니까?

목 차

탈모의 종류

실비보험 가능여부를 알기 위해선 우선, 탈모의 종류를 알아야 합니다. 탈모의 종류에 따라 실비보험 청구가 가능할지 불가능할지 결정되기 때문이죠.

① 스트레스성 탈모

스트레스성 탈모는 과도한 스트레스로 인해 발생하는 탈모로, 가장 대표적인 것은 원형탈모입니다. 원형탈모는 머리에 다양한 크기의 원형 또는 타원형 탈모반이 생기는 질환으로, 흔히 자가면역질환으로 인해 발생한다고 알려져 있습니다.

② 지루성 탈모

지루성 탈모는 두피에 염증이 생겨 두피염이 심해지면서 나타나는 피부질환입니다.

③ 노화성 탈모

노화성 탈모는 나이가 들면서 발생하는 탈모로, 노화로 인해 모발이 얇아지고 모근이 약해지면서 탈모가 발생합니다.

④ 유전적 탈모

질병 또는 노화로 인한 탈모가 아닌 유전적 요인으로 인한 탈모로, 보통 남성에게 자주 발생하는 ‘M자형 탈모’가 이에 해당됩니다.

4가지 탈모종류 중 실비보험 청구가 가능한 탈모는 스트레스성 탈모인 원형탈모와 지루성 탈모입니다. 노화성탈모와 유전적탈모가 실비보험에 해당되는 않는 이유는 바로 실비보험 청구 및 지급기준 때문입니다.

실비보험 청구 및 지급기준

실비보험 지급기준을 살펴보면, 외모개선이 아닌 치료목적이며 급격히 또는 우연히 발병한 질병으로 인한 치료는 실비보험 적용이 가능하다고 명시되어 있습니다. 따라서 노화성탈모와 유전적탈모는 예측가능하고 나이가 들면서 자연스럽게 찾아오는 것이기에 실비보험 지급기준에 해당되지 않는 것이죠.

원형탈모와 지루성 탈모는 질병이 원인이 되어 치료의 대상으로 보기 때문에, 국민건강보험 적용이 가능합니다. 건강보험이 적용되면 본인부담금이 발생하는데, 이에 대한 비용을 실비보험에 청구하여 받을 수 있습니다.

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실비보험 보장금액 = 보인부담금(B) + 비급여부분(C) – 자기부담금 (자기부담금은 개별 계약별로 상이)

원형탈모 실비보험 적용기준

간혹 원형탈모임에도 실비보험 청구가 거절되는 경우가 종종 있는데요. 이는 원형탈모 진단서의 질병분류코드 때문입니다. 질병분류코드란 질병을 영문 알파벳과 숫자로 표기한 기호입니다.

탈모관련 질병분류코드는 L63부터 Q84까지 다양하게 구분되어 있는데, 이 중 원형탈모는 L63이며, 남성형 탈모인 M자형 탈모 안드로젠 탈모는 L64입니다. 건강보험 및 실비보험 적용이 가능한 원형탈모 분류코드는 L63으로, 진단서에 다른 질병분류코드가 기입되어 있다면 실비보험 청구가 거절됩니다. L63이 아닌 것은 건강보험 비급여대상으로, 실비보험 지급기준에 벗어나기 때문이죠.

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